Contoh Surat Permohonan Izin Kuasa

contoh surat permohonan izin kuasa

Kepada:

Yang terhormat Bapak Ketua

Pengadilan Negeri (I) Bandung

Di Bandung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

(NAMA KUASA HUKUM), S.H, Advokat, berkantor di Jalan ------------, Bandung, berdasarkan surat kuasa tanggal 20 Februari 2012, terlampir, bertindak untuk dan atas nama Marini, Pedagang, bertempat tinggal di Jl. A. Yani No. 730, Bandung, dengan ini hendak menandatangani dan mengajukan surat permohonan ini, selanjutnya akan disebut PEMOHON.

Adapun mengenai permohonannya adalah sebagai berikut:

Bahwa PEMOHON pada tanggal 14 Maret 1995 di Bandung telah menikah dengan suami PEMOHON yang bernama Fariz, seperti terbukti dari petikan Akta Nikah No. 043/16/III/1995 tertanggal 18 Maret 1995 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kotamadya Bandung (fotocopy, terlampir);

Bahwa selama dalam ikatan perkawinan dengan suami PEMOHON tersebut, telah dilahirkan oleh PEMOHON seorang anak perempuan yang diberi nama Raissa, pada tanggal 17 Februari 1996 pukul 11.00 WIB di kota Bandung, yang dicatat dalam daftar buku tentang kelahiran yang disediakan bagi Warga Negara Indonesia berdasarkan Stbld 1920 No.751 Jo 1927 No.564 seperti terbukti di Akta Kelahiran No. 176/1996 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Bandung (fotocopy, terlampir);

Bahwa suami PEMOHON pada tanggal 20 April 2010 telah meninggal akibat terserang penyakit jantung koroner, seperti terbukti dalam Akta Kematian No. 112/2010 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Bandung (fotocopy, terlampir);

Bahwa PEMOHON dan anak PEMOHON adalah ahli waris yang sah dari almarhum suami PEMOHON, seperti terbukti dalam Surat Keterangan Waris No. 089/V/Pem.Kel Cicaheum/2010 yang dikeluarkan oleh Kecamatan Kiara Condong, kota Bandung (fotocopy, terlampir);

Bahwa suami PEMOHON meninggalkan harta waris berupa sebidang tanah beserta rumah seluas 500 m² yang terletak di Jalan Setiabudi No. 100 Bandung, dengan batas sebelah Utara Jalan Raya Setiabudi, sebelah Timur tanah milik Koh Aming, sebelah Barat Alfamart Setiabudi, sebelah Selatan Terminal Cicaheum, seperti terbukti dalam Sertipikat Hak Milik nomor: 765 tahun 2005 atas nama PEMOHON yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Bandung (fotocopy, terlampir);

Bahwa PEMOHON sebagai ahli waris sangat berkepentingan sekali, agar diberikan kuasa menjual sebagian tanah dan bangunan yang adalah harta waris anak PEMOHON yang belum cukup umur.

Maka berdasarkan segala apa yang terurai di atas, PEMOHON mohon dengan hormat sudilah kiranya Pengadilan Negeri di Bandung berkenan menetapkan:

- Mengabulkan permohonan – permohonan tersebut di atas,

- Mengeluarkan surat izin kuasa menjual sebidang tanah beserta rumah seluas 500 m² yang terletak di Jalan Setiabudi No. 100 Bandung, dengan batas sebelah Utara Jalan Raya Setiabudi, sebelah Timur tanah milik Koh Aming, sebelah Barat Alfamart Setiabudi, sebelah Selatan Terminal Cicaheum, seperti terbukti dalam Sertipikat Hak Milik nomor: 765 tahun 2005 atas nama PEMOHON yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Bandung.

-

Hormat Kuasa Pemohon.

(NAMA KUASA HUKUM, S.H.)